ROZDÍL MEZI HEMOSTATICKÝMI MATERIÁLY (JAK VYBRAT?)
OBSAH ČLÁNKU
ÚVOD K TÉMATU ČLÁNKU
Evropská resuscitační rada doporučuje použití lokálních hemostatických materiálů k zástavě krvácení pokud je poskytovatel první pomoci má a byl v jejich použití proškolen.
Bohužel nenalezneme mnoho srozumitelných článků (ani v zahraničí), které by vysvětlovaly, jak lokální hemostatika působí, jaký materiál obsahují a jaké jsou mezi nimi rozdíly.
Upřímně si nemyslím, že by tato hemostatika byla pro každého. K jejich nákupu a použití nikoho nenabádám a stále platí „mít v lékárničce jen to, co umím sám použít a jsem si tím jistý“.
Článek je dlouhý, protože jsem se problematiku snažila vysvětlit komplexněji. Snažila jsem se co nejvíce vyhnout odborným termínům. Některé pojmy jsem však musela použít, i když jsou odbornější.
S hemostatiky se pojí to, že ne každý ví, co obsahují a jak to asi funguje. Například první generace hemostatik obsahovaly zeolit. Ten při použití a kontaktu s krví „vyráběl“ teplo, to poškozovalo tkáně podobně jako při popálení. Zeolit se v doporučených hemostatikách již nepoužívá.
CO JSOU HEMOSTATIKA
Hemostatika jsou látky nebo přípravky, které podporují zástavu krvácení. Působí buď lokálně (tedy přímo v místě poranění), nebo systémově (po podání do organismu). Cílem hemostatik je urychlit srážení krve nebo mechanicky uzavřít krvácející cévy.
Systémově působící hemostatika ovlivňují srážení krve v celém organismu, podávají se nejčastěji injekčně. Samozřejmě je indikuje k aplikaci lékař a nejsou volně prodejná. Zde o nich psát nebudu.
Lokální hemostatika, o kterých zde budu psát, se aplikují přímo do místa krvácení a zastavují jej mechanicky nebo chemicky. Jsou volně prodejná a nejčastěji mají podobu gázy, která účinnou látku obsahuje. Setkáváme se s nimi ve vybavení IFAK (osobních lékárniček), často u armády.
STRUČNĚ O PROCESU SRÁŽENÍ KRVE
Hemostatika se liší nejen ve formě zpracování, ale i ve způsobu účinku. Abychom si mohli látky obsažené v jednotlivých hemostatických materiálech popsat a vyzdvihnout jejich výhody a nevýhody, je nutné alespoň základně pochopit složitý a komplexní proces srážení krve.
Srážení krve je komplexní proces, na který má vliv mnoho faktorů (například užívání léků, které srážení krve ovlivňují, podchlazení raněného, masivní krvácení s velkou ztrátou krve, vznik traumatem indukované koagulopatie = porucha srážlivosti). Proces srážení krve probíhá ve 3 hlavních fázích. Velmi zjednodušeně:
- VAZOKONSTRIKCE: Okamžitá reakce, po poranění cévy se tato céva reflexně stáhne, zúží svůj průtok.
- TVORBA DESTIČKOVÉHO TROMBU: Zahájí se při kontaktu krve s poraněnou výstelkou cévy, skládá se z několika dějů, ale v podstatě se krevní destičky shlukují v místě poranění a vytvoří se „provizorní zátka“. Destičky jsou první na místě a staví tak „dočasnou hráz“.
- KOAGULAČNÍ KASKÁDA: Cílem je zpevnit destičkovou zátku pomocí fibrinové sítě, jde o proces, kdy se krevní sraženina stabilizuje a zpevňuje. Dochází zde k aktivaci srážecích faktorů, což jsou proteiny v krvi, které se do tohoto (pro vysvětlení poměrně složitého) procesu zapojují. Tuto kaskádu si můžeme pro pochopení představit jako dálnici – pokud na ní není překážka, provoz probíhá plynule a tak, „jak má“. Pokud je však něčím narušena (například dopravní nehodou), provoz nebude plynulý.
HEMOSTATIKA, KTERÁ DOPORUČUJE COTCCC
Komise pro TCCC vydává nejen seznam doporučených turniketů, vydává také seznam doporučených hemostatik. Platné z roku 2024:
- QuikClot Combat Gauze (gáza první volby)
- Celox Gauze
- Chito Gauze
- XStat (vhodné pro hluboké úzké rány)
- iTClamp (jiný mechanismus zástavy krvácení, lze použít samostatně nebo v kombinaci s jiným hemostatikem)
SLOŽENÍ HEMOSTATIK
Hemostatika doporučená CoTCCC obsahují některou z těchto látek:
- KAOLIN: QuikClot Combat Gauze (CG) Z-Fold Bandage
- CHITOSAN: ChitoGauze, Celox Gauze, Z-fold 5′
- CELULÓZA: X-tat (+ obsahuje CHITOSAN)
A protože každá z těchto látek působí na proces srážení krve jinak, má jejich použití své výhody i nevýhody.
KAOLIN (QuikClot Combat Gauze)
Kaolin je specifický hlinito-křemičitanový minerál, který poskytuje vysoce negativně nabitý povrch. Tento povrch slouží jako silný kontaktní aktivátor pro faktor XII (Hagemanův faktor), čímž spouští vnitřní cestu koagulační kaskády (tu, co jsme si zjednodušeně vysvětlili v bodu 3 výše). Zjednodušeně lze tento proces přirovnat k nastartování „domino efektu“ srážení krve ve velmi rané fázi.
Kaolin však neproniká do krevního řečiště a nepůsobí na celý systém. Nevytváří teplo, nedochází proto k popáleninám. (Pozn. pro zajímavost – první generace hemostatik obsahovaly ZEOLIT, který ale právě vyvolával výraznou tepelnou reakci a popálení tkání.)
- Výhody: Stabilní, nealergenní, snadno se výrobcům integruje do gázových materiálů. Je bez toxických účinků na organismus.
- Nevýhody: Funguje tehdy, je-li koagulační kaskáda alespoň částečně zachována, je na ní tedy závislý. Kaolin ale prokazatelně iniciuje srážení krve i u lidí, kteří užívají antikoagulancia (léky, které snižují srážlivost krve). Studie in vitro ukázaly, že kaolin významně zkracuje dobu do vytvoření sraženiny v krvi pacientů užívajících Warfarin, Heparin, inhibitory faktoru Xa nebo přímé inhibitory trombinu. Důvodem je, že kaolin aktivuje kaskádu „proti proudu“ od místa, kde mnoho těchto léků působí. Dále pak kaolin není vstřebatelný, gázu tedy musí chirurg vyjmout. Účinkuje pouze v přímém kontaktu s krvácením.
- Uvolnění částic do jiných částí těla. Například u hemostatika WoundStat došlo k tomu, že byly jílové částice po lokální aplikaci nalezeny i v jiných částech těla (například v plicích), což vzbudilo obavu. Nicméně WoundStat není coTCCC doporučen a QuikClot Combat Gauze má kaolin pevně vázán na vlákna netkané textilie. Tento výrobní proces toto riziko minimalizuje.
CHITOSAN (ChitoGauze, Celox Gauze)
Jde o přírodní polysacharid, který se získává z chitinu (hlavní složka schránek korýšů). Mechanismus účinku chitosanu je mnohostranný a z velké části nezávislý na tělesné koagulační kaskádě, což je jeho hlavní výhoda. Chitosan funguje i při poruchách srážení krve.
Účinky:
- Mucoadheze a tvorba fyzické bariéry: Primární aminoskupiny (NH2) na polymeru chitosanu se v mírně kyselém prostředí rány protonizují na NH3+. Tento silný pozitivní náboj vytváří mohutnou elektrostatickou přitažlivost k negativně nabitým buněčným membránám (kyselina sialová na povrchu červených krvinek a krevních destiček) a krevním bílkovinám. Výsledkem je vytvoření vysoce adhezivní, gelovité fyzické zátky, která funguje jako „mucoadhezivní bariéra“ a mechanicky utěsní poraněnou cévu.
- Agregace červených krvinek a destiček: Tato silná elektrostatická vazba vede k rychlému shlukování (agregaci) červených krvinek a krevních destiček, čímž se vytvoří pseudo-sraženina, která není závislá na enzymatických reakcích koagulační kaskády.
- Aktivace dráhy TLR-2: Přelomová studie publikovaná v časopise PNAS v roce 2024 prokázala, že chitosan přímo aktivuje krevní destičky prostřednictvím Toll-like receptoru 2 (TLR-2). Jedná se o přímý farmakologický účinek, který spouští koagulaci.)
Proč chitosan funguje i při poruše srážení krve:
Objev aktivace dráhy TLR-2 poskytuje aktivní a mnohem přesnější vysvětlení. Chitosan nejenže obchází narušenou kaskádu, ale aktivně otevírá paralelní, funkční dráhu srážení.
Antikoagulancia, která inhibují koagulační kaskádu (jako Heparin nebo Warfarin) nebo standardní dráhy aktivace destiček (jako Aspirin), neblokují receptor TLR-2. Představte si koagulační kaskádu jako hlavní dálnici pro srážení krve. Antikoagulancia (léky na ředění krve) nebo těžké zranění vytvoří na této dálnici zátaras.
Kaolin funguje tak, že se snaží urychlit provoz na této hlavní dálnici, takže je méně účinný, pokud je dálnice zablokovaná (stejně, jako je pomalý provoz na dálnici s dopravní nehodou).
Chitosan však nejenže postaví vlastní fyzickou hráz, ale navíc otevře úplně novou, nezávislou objízdnou trasu (dráhu TLR-2), která zátaras zcela obchází a umožňuje srážení krve pokračovat.
- Výhody (chitosanu): Rychlé zastavení krvácení i u lidí s poruchami srážení krve. Netoxický, biologicky odbouratelný, nemá tepelný efekt, funguje nezávisle na koagulační kaskádě.
- Nevýhody (chitosanu): Může se k ráně „přilepit“, což vyžaduje pečlivé odstranění chirurgem, vzácná (ale možná) alergická reakce u lidí, kteří mají alergii na mořské plody.
POROVNÁNÍ KAOLINU A CHITOSANU
Závislost kaolinu: Klíčovou nevýhodou kaolinu je jeho závislost na funkční vnitřní cestě koagulační kaskády. U pacientů s těžkou traumatem indukovanou koagulopatií (poruchou srážení krve způsobenou úrazem), hypotermií (podchlazením) nebo u pacientů na určitých antikoagulanciích (lécích, které srážení krve snižují) je jeho účinnost snížena, protože „domino kostky“, které se snaží postrčit, chybí nebo jsou zablokované.
Nezávislost chitosanu: Klíčovou výhodou chitosanu je jeho fungování nezávisle na kaskádě, což ho činí teoreticky i prakticky lepším u pacientů s poruchou srážení krve. (To potvrzuje celá řada studií.).
Potenciální alergie na mořské plody (u chitosanu), ačkoliv je často citována, je považována za extrémně vzácnou. Bílkovina (tropomyosin), která alergii způsobuje, je během zpracování chitinu na chitosan odstraněna, a proto je klinický význam tohoto rizika minimální.
DOPORUČENÉ PROSTŘEDKY, KTERÉ FUNGUJÍ NA JINÉM PRINCIPU NEŽ UVEDENÉ GÁZY
X-Stat (Celulóza a Chitosan)
Jedná se primárně o mechanický prostředek, jehož účinek je doplněn hemostatickou látkou.
X-Stat se skládá z desítek malých, stlačených houbiček vyrobených z celulózy a potažených chitosanem, které se do rány aplikují pomocí injekčního aplikátoru.
Po kontaktu s krví houbičky rychle expandují (až desetinásobně zvětší svůj objem) a vyvíjejí tak zevnitř dutiny rány silný tlak (tamponádu). Toto je jejich primární, mechanický mechanismus účinku. Chitosanový potah je sekundární vlastností, která přidává mucoadhezivní a prokoagulační účinky popsané výše. Jeho indikace dle TCCC je vysoce specifická: „nejlepší pro hluboké, úzké rány v junkčních oblastech“ (např. v tříslech nebo podpaží).
iTClamp
Jedná se o mechanický doplněk, proto jej uvádím odděleně. iTClamp je mechanický nástroj na uzavření rány, nikoli hemostatická gáza, tak jak jsme si je popsali výše. Jeho mechanismus spočívá ve vytvoření uzavřeného prostoru, ve kterém se hromadí krev (hematom).
Tlak tohoto hematomu se postupně vyrovná s tlakem v krvácející cévě, což vede k její tamponádě a zástavě krvácení. Směrnice TCCC jej doporučují pro specifické scénáře: „zevní krvácení z hlavy a krku, kde lze okraje rány snadno přiblížit k sobě“.
A často se používá po wound packingu hemostatickým obvazem. Jeho velkou výhodou je, že po aplikaci nevyžaduje další přímý tlak, což uvolňuje ruce záchranáře pro další činnost. V podstatě se jedná o „high-tech mechanický zip na kůži“.
PŘEHLEDNÉ POROVNÁNÍ HEMOSTATICKÝCH MATERIÁLŮ V TABULCE
ZÁVĚR A HEMOSTATIKUM PRVNÍ VOLBY PRO TCCC
Odborná literatura naznačuje, že technologie hemostatických gáz téměř dosáhla svého vrcholu. Bylo publikováno několik studií s konzistentním zjištěním, že i když některé dílčí výsledky mohou mírně favorizovat jeden produkt v konkrétním parametru (například menší ztráta krve u Celox Gauze oproti Combat Gauze), tak neexistuje žádný statisticky významný rozdíl v celkovém přežití nebo úspěšnosti zástavy krvácení mezi gázami, které CoTCCC doporučuje.
Správná aplikace gázy (wound packing) tak může být kritičtější a důležitější, než volba samotného hemostatika. Hledání „nejlepšího“ produktu by nemělo být nadřazeno správně provedené technice wound packingu.
QuikClot Combat Gauze je již od roku 2008! doporučována CoTCCC jako gáza první volby (Guidelines pro TCCC). Zatímco jiné oblasti TCCC prošly za stejnou dobu významnými změnami (například odstranění některých pomůcek pro zajištění dýchacích cest z roku 2024), pozice QuikClot Combat Gauze zůstává neotřesena. Tato evidence je výsledkem masivního objemu dat z reálného bojového nasazení a studií, které opakovaně potvrdily spolehlivost, účinnost a bezpečnostní profil této gázy.
Na závěr citace z Guidelines pro TCCC z roku 2024:
„Pro stlačitelné (externí) krvácení, které není vhodné pro použití končetinového turniketu, nebo jako doplněk k odstranění turniketu, použijte Combat Gauze jako hemostatický obvaz první volby dle CoTCCC.“.
Je nutné si uvědomit, že postupy TCCC jsou určeny pro armády – tedy raněnými jsou nejčastěji osoby, které neužívají žádné léky, které by narušovaly proces srážení krve. V civilním prostředí bude těchto osob užívajících léky mnohem více.
