Tento článek nenahrazuje kurz první pomoci. Není možné zajistit zpětnou vazbu od každého ze čtenářů (zda byl text pochopen tak, jak byl myšlen). Pro řádný výcvik ohledně použití turniketu se přihlaste na praktický kurz první pomoci, ve kterém se užití turniketu vyučuje.
Žádná jiná pomůcka pro první pomoc nebyla nikdy tolik diskutována jako právě turniket (český jazyk užívá také pojem zaškrcovadlo nebo škrtidlo). V některých kurzech instruktoři první pomoci dokonce uvádějí, že turniket se nesmí použít, pokud je zachránce laik. Často tento názor instruktoři doplňují větou "je všeobecně známo" nebo "je doporučováno". Jenže - kým je to doporučováno nebo kdo to všeobecně zná? Medicína založená na důkazech (evidence-based medicine, EBM) je mnohem lepší nápovědou, než věta "je všeobecně známo". Na použití turniketů bylo provedeno několik studií, některé z nich zde zmiňuji.
Předně, použití turniketu (i laikem) není nikým zakázáno. Bylo napsáno několik odborných článků a studií, kde bylo retrospektivně hodnoceno použití turniketu - především z válečných konfliktů a teroristických útoků. Prokázalo se, že použití turniketu je bezpečné, účinné a nebyly zaznamenány žádné nepříznivé výsledky při jeho SPRÁVNÉM použití. (2)
TURNIKET POUZE PRO PROFESIONÁLY Z ARMÁDY?
O turniketu se před lety začalo úplně poprvé hovořit právě v souvislosti s válečnými konflikty. Vycházíme především z toho, že válečný konflikt je zcela jiná situace oproti běžnému životu, tak jak ho známe většina z nás. V případě konfliktu bývá hlavním zdravotním problémem masivní krvácení, na které může voják zemřít. Odpovědné osoby se tedy zamyslely nad tím, jak takové krvácení efektivně ošetřit a jak to zvládnout i sám na sobě pouze jednou rukou. Komerčně vyrobený turniket je v tomto případě proto u končetinového krvácení jasnou první volbou. Jeho aplikace je rychlá, snadná a efektivní. Správně naložit turniket je mnohem snazší, než správně aplikovat tlakový obvaz.
TURNIKET PRO CIVILNÍ PROSTŘEDÍ?
Vždy, když se hodnotí vhodnost použití turniketu laikem, předkládají se právě studie, které berou data z válečných konfliktů. Zde je nutné a fér napsat, že většina dat se pojí s užitím turniketu na zdravém, mladém a trénovaném vojákovi. Vzorek často nezahrnuje děti, seniory a nemocné jedince.
Ovšem nemáme data jen z válečných konfliktů, například při útoku na Bostonský maraton v roce 2013 bylo mnoho lidí různého věku a stavu poraněno právě v oblasti končetin. Následně bylo na pohotovosti ošetřeno 152 osob, z nichž mělo 27 naložené improvizované zaškrcovadlo na končetinách. Všichni tito pacienti přežili (bez následků způsobených naložením zaškrcovadla). Následné studie jednoznačně doporučily (znovu)zavedení použití zaškrcovadla jako postupu na zastavení masivního krvácení i do civilních podmínek. „Bez jakýchkoliv pochybností zaškrcovadla zachraňovala životy,“ okomentoval situaci Joseph Blansfield, programový manažer Boston Medical Center. (1)
V některých státech jsou vedle automatizovaných externích defibrilátorů na místech s výskytem vyššího počtu osob umístěné také sety s pomůckami na zástavu masivního krvácení, jejich obsahem je mimo jiné i turniket. V ERC Guidelines 2021 je turniket přímo doporučen jako jedna z metod zástavy masivního krvácení (článek o tomto tématu). V českém překladu Guidelines 2021 je to pak strana 40).
Masivní krvácení se dnes pro potřebu výuky první pomoci nedělí na žilní nebo tepenné. Nesnažíme se v první pomoci hledat diagnózu, hledáme rizikové příznaky:
PRVNÍ POMOC U MASIVNÍHO KRVÁCENÍ
Společně s důrazem na bezpečnost by zástava masivního krvácení měla být při poskytování pomoci to první, co uděláte (článek algoritmy). Velmi pravděpodobně se s masivním krvácením ve svém životě ani nesetkáte. Každý záchranář nebo lékař záchranné služby jistě potvrdí, že zásah s opravdu velkým krvácením zažil možná jen v jednotkách případů. Samozřejmě to ale neznamená, že masivní krvácení neexistuje.
Při první pomoci jsou 2 možnosti, jak krvácení zastavit:
přímým tlakem v ráně: Přímý tlak v ráně je ve většině případů účinný. V běžné situaci by přímý tlak v ráně měl být první volbou. Zástava krvácení přímým tlakem je šetrnější a obvykle nebolí tolik, jako naložený turniket. Občas se můžete setkat s názorem "naložím rovnou zaškrcovadlo a mám klid" nebo "přeci nebudu hledat zdroj krvácení, to zabere mnoho času". Ve většině případů, které jsem viděla, nebylo nutné zdroj krvácení složitě "hledat", bylo totiž na první pohled jasné, "odkud krev teče". Pokud se ale jedná například o policistu nebo hasiče s plným vybavením a tmavým oblečením, opravdu může být rychlá lokalizace zranění obtížnější.
Při zástavě masivního krvácení přímým tlakem stačí, když si nasadíte rukavice nebo jinou neprodyšnou ochranu a na ránu prsty nebo dlaní tlačíte. Případně si můžete vzít obinadlo, šátek a podobně a přitisknout je k ráně. Je vhodné říct, že nitrilové nebo latexové rukavice jsou nejlepší ochranou v případě, že je nutné sáhnout na krev raněného, nezaberou mnoho místa a naopak znám mnoho lidí, kteří je s sebou nosí. Dále už pak dle zkušeností, znalostí, lokalizace místa zranění a vybavení může následovat aplikace gázy technikou wound packing, tlakového obvazu a podobně. Gázu však nikdy neaplikujeme do dutiny břišní nebo hrudní. Pro poranění břicha použijeme pouze přímý tlak a pro poranění hrudníku hrudní krytí.
zde se jedná pouze o simulaci, poranění není skutečné použitím turniketu: Pokud máte pocit, že je krvácení opravdu masivní a myslíte si, že by nebylo možné je pouhým tlakem v ráně zastavit (amputace, velká ztráta tkáně, zaklíněná osoba ve vozidle), turniket použijte. Turniket je také první volbou ve chvíli, kdy jste v netypické situaci a musíte uplatnit doporučení pro TECC - jedná se o postupy, které říkají, jak zastavit krvácení ve chvíli, kdy se nacházíte pod palbou, v jiném přímém nebezpečí (zraněný hasič v nestabilním objektu) a jak si pomoci sám. Tedy ve chvíli, kdy není čas nebo možnost použít přímý tlak v ráně.
DRUHY TURNIKETŮ (ŠKRTIDEL)
Doporučuji pořídit turniket s vratidlem nebo ráčnovým systémem utahování. Ideálně takový turniket, který doporučuje CoTCCC (tato komise sice nevydává žádné certifikace nebo schválení, ale vydávají seznam vybavení, které na základně studií i retrospektivního šetření mohou doporučit). Turnikety jsou běžně k dostání i v ČR. Jsou to spolehlivé turnikety, které lze aplikovat jednou rukou. Je u nich minimální šance na selhání.
Turnikety aktuálně doporučené CoTCCC:
PŘEHLED DRUHŮ ŠKRTIDEL, ZAŠKRCOVADEL, TURNIKETŮ
IMPROVIZOVANÉ VHODNÉ POMŮCKY
S dostatkem nácviku a zkušeností lze vytvořit improvizované škrtidlo. Osvědčil se například šátek složený do kravaty + vratidlo (fixa, část výstroje). Naopak, i široký kožený pásek bez vratidla nebývá účinný.
IMPROVIZOVANÉ NEVHODNÉ POMŮCKY
Tato kategorie ničí tkáně, důrazně je nedoporučuji používat, jsou neúčinné: tkanička, drát, struna,...
KLASICKÁ ŠKRTIDLA - NEVHODNÁ
Snad již z obchodů a lékárniček vymizela příliš úzká škrtidla. Minimální šířka je 5 - 8 cm. Nevhodné je také škrtidlo s plastovou přezkou (modré níže), které je určeno odebírání krve do zkumavek na vyšetření.
KLASICKÁ ŠKRTIDLA - VHODNÁ
Klasické škrtidlo typu Esmarch lze pořídit za pár korun. Je však nutné varovat, že se může trhat a materiál degeneruje rychleji než u moderních turniketů typu CAT. Další variantou může být SWAT-T. Oba typy (klasický Esmarch a SWAT T) jsou náchylné na poničení ostrým předmětem, nedají se aplikovat jednou rukou. Míra zaškrcení nebývá hlavně u krvácení v oblasti dolní končetiny dostatečná (viz. studie). SWAT-T bývalo doporučováno pro použití u dětí, protože si lidé mysleli, že turniket typu CAT nemusí malý obvod končetiny zaškrtit. To však není pravda, CAT lze použít již od obvodu končetiny 13 cm (článek o použití turniketu u dětí). SWAT-T je také doporučováno pro použití u psů (K9). Pozor - SWAT-T značně klouže v rukách, pokud je od krve.
TURNIKETY S VRATIDLEM NEBO RÁČNOVÝM SYSTÉMEM
Tyto turnikety byly vyvíjeny pro potřebu armády, pro použítí proškoleným laikem a pro možnost naložení jednou rukou v případě, že se poraněný ošetřuje sám. Ukázalo se, že jejich naložení je jednodušší a tím pádem pro laiky vhodnější.
JUNKČNÍ TURNIKETY (nejsou předmětem tohoto článku)
MOŽNÁ RIZIKA A PROBLÉMY PŘI POUŽITÍ TURNIKETU
Není pochyb o tom, že turniket je účiným prostředkem pro zástavu masivního krvácení. Existují ale také důkazy o negativních důsledcích nepřiměřeného nebo delšího užívání (doby nasazení) turniketu - především jde o poškození tkání, nervů, odumření tkání a komplikací krevního oběhu.
Nicméně, použití turniketu z laické první pomoci téměř vymizelo, přitom rozsáhlá studie z Bagdádu ukazuje, že se kompartment syndrom (vysvětleno pod odstavcem) neobjevil ani u jednoho ze zraněných, u kterých byl turniket použit. Tato studie čítá 292 pacientů a 309 poškozených končetin. Ani u jednoho případu nedošlo ke kompartment syndromu nebo dlouhodobému poškození nervů. U 7 pacientů se pak objevila pouze drobná poškození tkáně, jako jsou odřeniny či puchýře. Celkem 97 % zaškrcovadel pak bylo naloženo správně. (3)
Další studie v Izraeli čerpala data z období 4 let a 91 případů, následně došla k závěru, že zaškrcovadlo je efektivní a jednoduše použitelné, a to jak zdravotníky, tak laiky, a to v podstatě bez komplikací. (4)
VĚTŠINA LIDÍ U SEBE KVALITNÍ TURNIKET (NAPŘÍKLAD SOFTT-W NEBO CAT) PROSTĚ NENOSÍ.
Není ani v povinné výbavě lékárniček. Většina lidí s turniketem neumí pracovat.
MÁLO DOTAŽENÝ TURNIKET
Pokud dojde k pouhému zaškrcení žil a krev přes tepny (které jsou hlouběji) proudí dál, krvácení se výrazně zhorší. V tom případě je nutné zaškrcovadlo dotáhnout více nebo jej sundat a použít jinou metodu zástavy krvácení.
SYNDROM KOMPARTMENTU
Vážný stav, při kterém může dojít k ovlivnění života i končetiny. Zvýšený tlak uvnitř určitého úseku lidského těla (horní, dolní končetina,...) vede k nedostatku krevního zásobení a tedy k poškození nervu a dalších tkání. Dojde-li vlivem kompartment syndromu k vážnému narušení životaschopnosti tkání, může být nutné jejich chirurgické odstranění. V případě končetiny se tím rozumí provedení amputace různého rozsahu.
ISCHEMIE
Nepřetržitá aplikace turniketu delší než 2 hodiny může způsobit trvalé poškození nervů, svalů, cév a podkoží. Může dojít k nekróze (odúmrti). Dobu bezpečného naložení turniketu nelze konkretizovat. V případě masivního krvácení se turniket nesundává.
REPERFUSNÍ PORANĚNÍ
K reperfuznímu poškození dojde tehdy, když jsou určité tkáně poškozeny náhlým nedostatkem kyslíku a následně dojde k obnovení jeho přísunu. Pokud je problém vyřešen, zaškrcovadlo je uvolněno a do poškozené tkáně se vrátí krev s kyslíkem, tkáň to sice z dlouhodobého hlediska zachrání, ale z krátkodobého hlediska dojde k jejímu dalšímu poškození. Dochází ke vzniku zánětu, mění se propustnost krevních cév a zvyšuje se počet zánětlivých buněk. Hlavním mechanizmem je oxidační stres, kdy dochází k poškozování buněčných struktur kyslíkovými radikály, se kterými si tkáň narušená předchozí ischemií neumí poradit. Zdroje uvádějí 2 - 6 hodin dle předchozího stavu poraněného a toho, zda je končetina chlazena (to by mělo dobu bez poškození prodloužit).
UVOLŇOVÁNÍ TURNIKETU
Dříve bylo vyučováno, že je vhodné naložený turniket po 20 minutách na chvilku uvolnit, aby se končetina prokrvila. Pravidlo pomalého uvolňování turniketu při snaze snížit ischemii (nedokrvení) končetin, ale často vedlo k postupnému vykrvácení a smrti.
BOLEST
Správně naložený turniket působí bolest. Je vhodné uklidňovat poraněného, vysvětlit, že naložení turniketu bolí, ale zraněnému to pomůže.
MOŽNÉ INDIKACE PRO NALOŽENÍ TURNIKETU
použití v boji metodou 1. volby (viz kurzy a postupy T.C.C.C., T.E.C.C., CLS,...)
vysoká amputace (nad hleznem, nad zápěstím)
cizí těleso v ráně (nebo také otevřená zlomenina)
zachránce neumí krvácení jinak zastavit
je na první pohled zřejmé, že je člověk ve vážném stavu (krvácí a je v bezvědomí, je bledý, opocený, komunikuje velmi zpomaleně, dýchá jen povrchně, má vícečetná vážná poranění)
DOPORUČENÍ V PŘÍPADĚ NALOŽENÍ TURNIKETU
1. Dbát na vlastní bezpečí.
2. Pokud to lze, umístit turniket přes oblečení.
3. Turniket naložit cca 5 - 10 cm nad místo rány nebo amputace, avšak vždy jen na končetinu a nikdy ne na kloub (doporučení z roku 2021). Někteří instruktoři učí, že zaškrtit končetinu nelze v místě předloktí nebo bérce, kde jsou 2 kosti a tepna je mezi nimi. To však není pravda, zaškrcení v oblasti předloktí i bérce je možné. Zaškrcení 5-10 cm také neplatí pro postupy v jistých fázích TECC/TCCC - doporučuji sérii článků Taktická medicína I.- IV., kdy v případě situace pod palbou nakládáme turniket co nejvýše na končetinu (k rameni, ke tříslu) a jeho případná úprava se provede až v dalších fázích postupů TCCC nebo TECC. Ovšem na tento bod obecně nemají odborníci z řad lékařů jednotný názor (diskuze lékařů na konferenci Učím první pomoc 2024).
4. Turniket nikdy nenakládat na klouby, hlavu, trup, krk, pánev, břicho.
5. Naložený turniket již nesundávat, opakovaně místo krvácení kontrolovat.
6. Zapsat čas naložení turniketu.
7. Turniket lze za jistých situací již v terénu převést na tlakový obvaz, to by ale měl provádět pouze zkušený zdravotník.
Postup naložení zaškrcovadla (typu Esmarch)
Indikace použití, správný typ zaškrcovadla a další náležitosti byly popsány výše. Samotné naložení:
Zaškrcovadlo je nutné mít vždy připravené v kapse, lékárničce nebo batohu pro okamžitou akci, tedy správně smotané (esmarch) nebo poskládané (CAT).
Nikdy zaškrcovadlo nekřížit, otáčky klademe přes sebe.
Zbylé 3 otočky dotahovat po malých částech, pevně.
Poslední otočka může být o něco volnější, aby šel volný konec zaškrcovadla zastrčit za nějakou z otáček.
Nejčastější chyby viděné v praxi i v kurzech:
ZÁVĚREM
Použití turniketu v laické první pomoci má své opodstatnění. Masivní krvácení je stav, který člověka přímo a ihned ohrožuje na životě. Studie a zkušenosti nejen z válečných konfliktů ukázaly, že sice existují rizika při použití turniketu, ale při jeho správném použití jsou minimální. Dojezdová doba záchranné služby v České republice je do 20 minut + více či méně dle lokality a aktuální výjezdovosti, to je dost krátký čas na to, aby byl v případě nevhodného použití turniket zdravotníkem včas uvolněn. Turniket tedy nemusí být účinnou metodou zástavy krvácení pouze pro bojové podmínky. Dle mého názoru a po prostudování dostupných materiálů, studií a zkušeností z terénu turnikety do laické první pomoci patří.
DALŠÍ ČLÁNKY K TÉMATU:
Opasek jako zaškrcovadlo
Turniket RATS
Turniket SWAT T
Originál vs padělek turniketu
Online dostupné:
(1) Tourniquet use at the Boston Marathon bombing: Lost in translation.
(2) Efficacy of tourniquets exposed to the afghanistan combat environment stored in individual first aid kits versus on the exterior of plate carriers.
(3) An evaluation of tactical combat casualty care interventions in a combat environment.
(4) Tourniquets for hemorrhage control on the battlefield: a 4-year accumulated experience.
Comments