Vždy, když se hodnotí vhodnost použití zaškrcovadla laikem, předkládají se studie z válečných konfliktů. Není ale nutné zaměřit se jen na válečné konflikty, například při útoku na Bostonský maraton v roce 2013 bylo mnoho lidí poraněno právě v oblasti končetin. Následně bylo na pohotovosti ošetřeno 152 osob, z nichž mělo 27 naložené pouze improvizované zaškrcovadlo (nebylo použito jediné komerčně vyráběné zaškrcovadlo). Všichni pacienti přežili. Následné studie jednoznačně doporučily (znovu)zavedení použití zaškrcovadla jako postupu na zastavení masivního krvácení i do civilních podmínek. „Bez jakýchkoliv pochybností zaškrcovadla zachraňovala životy,“ okomentoval situaci Joseph Blansfield, programový manažer Boston Medical Center. (1)
Co byste se měli z článku dozvědět:
aby mohlo být zaškrcovadlo použito, musí být k dispozici
kvalitní zaškrcovadlo je lepší, než improvizace
zaškrcovadlo musí být naloženo správným způsobem a indikovaně
musíte vědět, co a proč děláte
Následující článek pojednává o použití turniketu (zaškrcovadla) v první pomoci. Žádná pomůcka pro první pomoc nebyla nikdy tolik diskutována, jako právě zaškrcovadlo. Dokonce jsem zaznamenala, že v některých kurzech instruktoři první pomoci uvádějí, že zaškrcovadlo se nesmí použít, pokud je zachránce laik. Často tento názor instruktoři doplňují větou "je všeobecně známo" nebo "je doporučováno". Jenže - kým je to doporučováno nebo kdo to všeobecně zná? Medicína založená na důkazech (evidence-based medicine, EBM), je dobrou nápovědou. A i na použití zaškrcovadel byly provedeny studie, často retrospektivní.
Předně, použití zaškrcovadla (i laikem) není nikým zakázáno. Bylo napsáno několik odborných článků a studií, kde bylo retrospektivně hodnoceno použití zaškrcovadla - především z válečných konfliktů a teroristických útoků. Prokázalo se, že použití zaškrcovadla je bezpečné, účinné a nebyly zaznamenány žádné nepříznivé výsledky při jeho SPRÁVNÉM použití. (2)
Masivní krvácení (dnes se již pro potřeby první pomoci nedělí na žilní nebo tepenné) je něco, co člověka doopravdy ohrožuje na životě. Společně s důrazem na svou bezpečnost by jeho zástava měla být to první, co uděláte (viz algoritmy). Velmi pravděpodobně se s masivním krvácením ve svém životě ani nesetkáte. Každý záchranář nebo lékař záchranné služby jistě potvrdí, že zásah s opravdu velkým krvácením zažil jen v jednotkách případů. Samozřejmě to ale neznamená, že masivní krvácení neexistuje.
Jsou 2 možnosti, jak krvácení zastavit:
přímým tlakem v ráně: Přímý tlak v ráně je ve většině případů účinný. V běžné situaci by přímý tlak v ráně měl být první volbou, zástava krvácení je šetrnější a nebolí tolik, jako naložené zaškrcovadlo. Občas se můžete setkat s názorem "naložím rovnou zaškrcovadlo a mám klid" nebo "přeci nebudu hledat zdroj krvácení, to zabere mnoho času". Ve většině případů, které jsem viděla, nebylo nutné zdroj krvácení "hledat", bylo totiž na první pohled jasné, "odkud krev teče". Ani neplatí, že musíte prsty najít přeříznutou cévu, abyste ji mohli "ucpat". Stačí, když si nasadíte rukavice nebo jiné, neprodyšnou ochranu igelitový sáček) a na ránu prsty tlačíte. Nebo si můžete vzít obinadlo, šátek, atd. a přitisknout je k ráně. Je vhodné doplnit, že nitrilové nebo latexové rukavice jsou nejlepší ochranou v případě, že je nutné sáhnout na krev raněného, nezaberou mnoho místa a naopak znám mnoho lidí, kteří je s sebou nosí.
použitím zaškrcovadla (turniketu, TQ, tourniquet): Zaškrcovadlo se užije vždy, kdy se jedná o opravdu velké krvácení. Pokud máte pocit, že je krvácení opravdu masivní a myslíte si, že by nebylo možné je pouhým tlakem v ráně zastavit (amputace, velká ztráta tkáně, osoba zaklíněná ve vozidle masivně krvácející), zaškrcovadlo použijte. Zaškrcovadlo je také první volbou ve chvíli, kdy jste v netypické situaci a musíte uplatnit doporučení pro TCCC (nebo TECC) - jedná se o postupy, které říkají, jak zastavit krvácení ve chvíli, kdy se nacházíte pod palbou, v jiném přímém nebezpečí (zraněný hasič v nestabilním objektu) a jak si pomoci sám. Tedy ve chvíli, kdy není čas nebo možnost použít přímý tlak v ráně.
DRUHY ZAŠKRCOVADEL
Doporučuji pořídit zaškrcovadlo s vratidlem nebo ráčnovým systémem utahování. Těmto zaškrcovadlům mnozí také říkají "taktická, armádní nebo profesionální". Pokud zvolíte zaškrcovadlo C-A-T nebo Softt-Wide, jistě neuděláte chybu. Jsou dostání běžně i v ČR. Jsou to spolehlivá zaškrcovadla, která lze aplikovat jednou rukou. Je u nich minimální šance na selhání. Tato 2 zaškrcovadla bývají často srovnávána - CAT se snáz aplikuje jednou rukou, SOFTT-W hůře. CAT má suchý zip, který je náchylný na sníh a nečistoty, SOFTT-W suchý zip nemá. Ale během srovnávání se vždy nakonec ukázalo, že volba je vždy otázkou priority konkrétního člověka.
IMPROVIZOVANÉ VHODNÉ
S dostatkem drillu lze vytvořit improvizované zaškrcovadlo. Osvědčil se šátek složený do kravaty + vratidlo (fixa, část výstroje). Naopak, i široký kožený pásek bez vratidla nebývá účinný.
IMPROVIZOVANÉ NEVHODNÉ
Tato kategorie ničí tkáně, důrazně je nedoporučuji používat, jsou neúčinné: tkanička, drát, struna,...
KLASICKÁ ŠKRTIDLA (ZAŠKRCOVADLA) - NEVHODNÁ
Snad již z obchodů vymizela příliš úzká šktidla. Minimální šířka vhodného zaškrcovadla je 5 - 8 cm. Nevhodné je také škrtidlo s plastovou přezkou (modré níže), které je určeno odebírání krve do zkumavek na vyšetření.
KLASICKÁ ZAŠKRCOVADLA VHODNÁ
Klasické zaškrcovadlo typu Esmarch je za pár korun, je však nutné varovat, že klasické zaškrcovadlo typu Esmarch se může trhat. Další variantou za SWAT-T. Oba typy jsou náchylné na poničení ostrým předmětem, nedají se aplikovat jednou rukou. Míra zaškrcení nebývá hlavně u krvácení v oblasti dolní končetiny dostatečná. SWAT-T je ale doporučováno pro použití u dětí, kde zaškrcovadlo s vratidlem na malý obvod končetiny nestačí, a k zaškrcení nedojde. SWAT-T je také doporučováno pro použití u psů (K9). Pozor - SWAT-T klouže v rukách, pokud je od krve.
ZAŠKRCOVADLA S VRATIDLEM NEBO RÁČNOVÝM SYSTÉMEM
Tyto turnikety (zaškrcovadla) byly vyvíjeny pro potřebu armády, pro použítí proškoleným laikem a pro možnost naložení jednou rukou v případě, že se poraněný ošetřuje sám. Ukázalo se, že jejich naložení je jednodušší a tím pádem pro laiky vhodnější.
Dilemata - možná rizika při použití turniketu
Není pochyb o tom, že turniket je účiným prostředkem pro zástavu masivního krvácení. Existují ale také důkazy o negativních důsledcích nepřiměřeného nebo delšího užívání turniketu, především poškození tkání, nervů, odumření tkání a komplikací krevního oběhu.
Nicméně, použití turniketu z laické první pomoci téměř vymizelo, přitom rozsáhlá studie z Bagdádu ukazuje, že se kompartment syndrom (vysvětleno pod odstavcem) neobjevil ani u jednoho ze zraněných, u kterých bylo zaškrcovadlo použito. Tato studie čítá 292 pacientů a 309 poškozených končetin. Ani u jednoho případu nedošlo ke kompartment syndromu nebo dlouhodobému poškození nervů. U 7 pacientů se pak objevila pouze drobná poškození tkáně, jako jsou odřeniny či puchýře. Celkem 97 % zaškrcovadel pak bylo naloženo správně. (3)
Další studie v Izraeli čerpala data z období 4 let a 91 případů, následně došla k závěru, že zaškrcovadlo je efektivní a jednoduše použitelné, a to jak zdravotníky, tak laiky, a to v podstatě bez komplikací. (4)
Dle mého názoru a po prostudování dostupných materiálů, studií a zkušeností z terénu turnikety do laické první pomoci patří.
VĚTŠINA LIDÍ U SEBE KVALITNÍ ZAŠKRCOVADLO (NAPŘÍKLAD SOFTT-W NEBO CAT) PROSTĚ NEMÁ.
Není ani v povinné výbavě lékárničky. Většina lidí s ním neumí pracovat.
MÁLO DOTAŽENÉ ZAŠKRCOVADLO
Pokud dojde k pouhému zaškrcení žil a krev přes tepny (které jsou hlouběji) proudí dál, krvácení se výrazně zhorší. V tom případě je nutné zaškrcovadlo dotáhnout více nebo jej sundat a použít jinou metodu zástavy krvácení.
SYNDROM KOMPARTMENTU
Vážný stav, při kterém může dojít k ovlivnění života i končetiny. Zvýšený tlak uvnitř určitého úseku lidského těla (horní, dolní končetina,...) vede k nedostatku krevního zásobení a tedy k poškození nervu a dalších tkání. Dojde-li vlivem kompartment syndromu k vážnému narušení životaschopnosti tkání, může být nutné jejich chirurgické odstranění. V případě končetiny se tím rozumí provedení amputace různého rozsahu.
ISCHEMIE
Nepřetržitá aplikace turniketu delší než 2 hodiny může způsobit trvalé poškození nervů, svalů, cév a podkoží. Může dojít k nekróze (odúmrti). Dobu bezpečného naložení turniketu nelze konkretizovat. V případě masivního krvácení se turniket nesundává.
REPERFUSNÍ PORANĚNÍ
K reperfuznímu poškození dojde tehdy, když jsou určité tkáně poškozeny náhlým nedostatkem kyslíku a následně dojde k obnovení jeho přísunu. Pokud je problém vyřešen, zaškrcovadlo je uvolněno a do poškozené tkáně se vrátí krev s kyslíkem, tkáň to sice z dlouhodobého hlediska zachrání, ale z krátkodobého hlediska dojde k jejímu dalšímu poškození. Dochází ke vzniku zánětu, mění se propustnost krevních cév a zvyšuje se počet zánětlivých buněk. Hlavním mechanizmem je oxidační stres, kdy dochází k poškozování buněčných struktur kyslíkovými radikály, se kterými si tkáň narušená předchozí ischémií neumí poradit. Zdroje uvádějí 2 - 6 hodin dle předchozího stavu poraněného a toho, zda je končetina chlazena (to by mělo dobu bez poškození prodloužit).
POMALÉ UVOLŇOVÁNÍ TURNIKETU
Dříve bylo vyučováno, že je vhodné naložený turniket po 20 minutách na chvilku uvolnit, aby se končetina prokrvila. Pravidlo pomalého uvolňování turniketu při snaze snížit ischemii (nedokrvení) končetin ale často vedlo k postupnému vykrvácení a smrti.
BOLEST
Správně naložený turniket působí bolest. Je vhodné uklidňovat poraněného, vysvětlit, že naložení turniketu bolí, ale zraněnému to pomůže.
HLAVNÍ ARGUMENT "PRO":
Turniket je účinný a vhodný. Ale pouze tehdy, pokud je jeho použití indikováno a pokud osoba, která turniket nakládá, rozumí tomu, co dělá, jak to dělá a proč to dělá.
MOŽNÉ INDIKACE PRO NALOŽENÍ ZAŠKRCOVADLA
použití v boji metodou 1. volby (viz kurzy a postupy T.C.C.C., T.E.C.C., CLS,...)
vysoká amputace (nad hleznem, nad zápěstím)
naložen tlakový obvaz, jeho třetí vrstva však stále prosakuje (pozor!!! u malých dětí, snadno mohou do obvazu vykrvácet, mají méně krve než dospělý)
cizí těleso v ráně (nebo také otevřená zlomenina)
zachránce neumí krvácení jinak zastavit
je na první pohled zřejmé, že je člověk ve vážném stavu (krvácí a je v bezvědomí, je bledý, opocený, komunikuje velmi zpomaleně, dýchá jen povrchně, má vícečetná vážná poranění)
DOPORUČENÍ V PŘÍPADĚ NALOŽENÍ ZAŠKRCOVADLA
1. Dbát na vlastní bezpečí.
2. Pokud to lze, umístit turniket přes oblečení.
3. Zaškrcovadlo naložit cca 5 - 10 cm nad místo rány nebo amputace, avšak vždy jen na končetinu a nikdy ne na kloub. Někteří instruktoři učí, že zaškrtit končetinu nelze v místě předloktí nebo bérce, kde jsou 2 kosti a tepna je mezi nimi. To však není pravda, zaškrcení v oblasti předloktí i bérce je možné, ale vyžaduje to precizní použití zaškrcovadla. Zaškrcení 5-10 cm také neplatí pro postupy v jistých fázích T.E.C.C. - doporučuji seriál Taktická medicína I.- IV., kdy v případě situace pod palbou nakládáme zaškrcovadlo co nejvýše na končetinu (k rameni, ke tříslu) a úprava se případně provede až v dalších fázích postupů TCCC nebo TECC.
4. Zaškrcovadlo nikdy nenakládat na klouby, hlavu, trup, krk, pánev, břicho.
5. Naložené zaškrcovadlo již nesundávat, opakovaně místo krvácení kontrolovat.
6. Zapsat čas naložení zaškrcovadla viditelně na zaškrcovadlo, kůži či kousek papíru přiložený k turniketu, v T.C.C.C. napsat raněnému na čelo "T" - aby bylo zřejmé, že raněný má naložen turniket, který lze ve změti armádního vybavení na vojákovi snadno přehlédnout. Toto je vhodné i pro případ hromadných neštěstí.
7. Zaškrcovadlo lze v případě nepřehledného terénu naložit vysoko - jako dočasné řešení, poté se druhý turniket naloží přímo nad ránu (toto vychází z postupů T.C.C.C. a T.E.C.C., kdy se pod palbou nakládá turniket ke tříslu nebo těsně pod rameno, raněný se přesune na bezpečnější místo a turniket se naloží po vyšetření nad místo krvácení, původní turniket se pak uvolní).
Postup naložení zaškrcovadla (typu Esmarch)
Indikace použití, správný typ zaškrcovadla a další náležitosti byly popsány výše. Samotné naložení:
Zaškrcovadlo je nutné mít vždy připravené v kapse, lékárničce nebo batohu pro okamžitou akci, tedy správně smotané (esmarch) nebo poskládaný (CAT).
První otočka kolem končetiny může být volnější, dotahovat při dalších. Nikdy turniket nekřížit.
Zbylé 3 otočky dotahovat po malých částech, pevně.
Poslední otočka může být o něco volnější, aby šel volný konec zaškrcovadla zastrčit za nějakou z otáček.
Nejčastější chyby viděné v praxi i v kurzech:
Závěrem
Použití zaškrcovadla v laické první pomoci má své opodstatnění. Masivní krvácení je stav, který člověka ohrožuje na životě. Studie a zkušenosti z válečných konfliktů ukázaly, že sice existují rizika při použití turniketu, ale při jeho správném použití jsou minimální. Dojezdová doba záchranné služby v České republice je do 20 minut + více či méně dle lokality a aktuální výjezdovosti, to je dost krátký čas na to, aby bylo v případě nevhodného použití zaškrcovadlo zdravotníkem včas uvolněno. Zaškrcovadlo tedy nemusí být účinnou metodou zástavy krvácení pouze pro bojové podmínky:
Děkuji svým kolegům (Martin Kocourek a Ondřej Medek) za pomoc při focení některých fotografií.
Online dostupné:
(1) Tourniquet use at the Boston Marathon bombing: Lost in translation.
(2) Efficacy of tourniquets exposed to the afghanistan combat environment stored in individual first aid kits versus on the exterior of plate carriers.
(3) An evaluation of tactical combat casualty care interventions in a combat environment.
(4) Tourniquets for hemorrhage control on the battlefield: a 4-year accumulated experience.
Comments