Tento článek je pouze informativní, nenahrazuje kurz první pomoci. Článek je také poměrně obsáhlý, proto si na jeho přečtení vyčleňte čas, protože některá témata možná budete muset pro kontext vyhledat ještě v jiném článku. Text je určen spíše pro laiky, proto se snažím vyhýbat odborným termínům a postupům, které provádí profesionální zdravotníci. Tam, kde je třeba něco dovysvětlit, přikládám odkaz na jiný článek. Zároveň připomínám, že přesný obsah lékárničky na střelnici je stanoven vyhláškou. V tomto článku se však zabývám lékárničkou pro jednotlivce, kterou si střelec sestaví sám ze své iniciativy.
Ve zprávách se mi množí dotazy ohledně lékárničky, která by se dala nosit na střelnici. Celé mé snažení v tomto článku by se možná dalo shrnout do věty „Pořiď si kompletní IFAK“ – článek co je IFAK. Pokud jste profíci z řad armády nebo policie, pravděpodobně máte nějaký zdravotnický výcvik za sebou a vybavení v IFAKu umíte použít a dokonce s sebou IFAK možná nosíte. Chci se ale na problematiku lékárničky na střelnici podívat více komplexně (nejen z pohledu absolventů kurzů TCCC nebo CLS). Podívat se na první pomoc v kontextu toho, jak nejčastěji vypadá situace zde v ČR, když je potřeba poskytnout na střelnici první pomoc a zavolat záchrannou službu.
BOJOVÁ OPERACE x STŘELNICE
Pokud jste prošli výcvikem TCCC jako členi ozbrojené složky, pravděpodobně jste v rámci kurzu řešili především traumata – často právě střelná poranění. Možná jste se ani nezabývali zástavou oběhu (tedy stavem, kdy člověk nereaguje a nedýchá) nebo příznaky cévní mozkové příhody. Zásahy laiků a následně profesionálních záchranářů jsou ale na českých střelnicích různorodé. Pravděpodobně neexistuje ucelená statistika zásahů IZS na střelnici, ale například v našem městě s několika střelnicemi častěji zasahujeme v prostorách střelnice u lidí, které spíše postihla dušnost, bolest na hrudi, záchvat křečí, mozková příhoda nebo dokonce zástava oběhu (tedy i dýchání), než že by měli střelné poranění. U střelných poranění zasahujeme spíše mimo střelnice. A to konkrétně nejčastěji v domácím prostředí. Z toho plyne, že i když chodíte na střelnici, první pomoc byste měli ovládat komplexně – ne jen úrazy. Na střelnici je také jiné věkové složení osob, než v profesionální ozbrojené jednotce. Střílet chodí i lidé staršího věku a právě u nich je riziko interních stavů vyšší, než u mladších a trénovaných členů ozbrojených složek. Musíte si tedy sami položit otázku: „Opravdu mi stačí dát si na opasek turniket (škrtidlo) nebo je lepší absolvovat komplexnější kurz, který mě naučí reagovat nejen na střelná poranění?“.
PRVNÍ POMOC OBECNĚ
Postupy první pomoci by vydaly na pár stránek, nebudeme se jimi zde komplexně zabývat. Ale pokud z nějakého důvodu nechcete investovat (čas, peníze nebo obojí) do kurzu, do výukového videa a pomůcek, pamatujte, že na prvním místě je vždy bezpečnost. Jedinci, který má nějaké zdravotní obtíže (úraz, interní stavy), musí být odebrána zbraň z jeho dosahu – a to je zodpovědnost primárně správce střelnice (výjimku tvoří Care Under Fire v TCCC – brzy bude o zónách doplněn článek). Ale od TCCC zpět do ČR. Připomínám úvod tohoto odstavce - stále jsme v situaci, kdy jste neinvestovali do kurzu první pomoci a vybavení. Jako další úkon, který byste měli řešit, je okamžitý přímý tlak na krvácející ránu. Nevymýšlejte zaškrcení končetiny opaskem nebo motání obinadla kolem otevřené masivně krvácející rány – prostě vezměte kus látky (mikina, triko) nebo obyčejný obvaz, nacpěte ho do rány a rukama proti ráně tlačte. Když současně někdo další zavolá na linku 155, bude to úplně ideální. Nemusíte se shánět po lékárničce, úplně postačí ten tlak rukama proti ráně. A to je ten úkon, který zachrání život.
1. bezpečnost (odebrání zbraně)
2. OKAMŽITÝ tlak do rány
3. volání 155
STŘELNÁ PORANĚNÍ OBECNĚ
Algoritmus postupu první pomoci je stále stejný, i když má různé zkratky (C-ABCDE, X-ABCDE, MARCH). Jedná se o nápovědu, kdy při ošetřování jdeme písmenko po písmenku a konkrétně je řešíme. Tento postup je aplikovatelný jak pro laiky, tak pro profesionály - při řešení jednotlivých bodů postupuji podle svých kompetencí. Záchranář udělá víc úkonů, než laik. A lékař udělá víc úkonů, než záchranář. My zde použijeme MARCH (všem bodům se zde ale věnovat nebudu):
M: zástava Masivního krvácení
A: uvolnění dýchacích cest (Airway support)
R: zhodnocení dýchání a vyšetření hrudníku (Respiratory threats)
C: vyšetření krevního oběhu, břicha, pánve, stabilizace zlomenin (Circulation)
H: prevence Hypotermie (prevence podchlazení)
MASIVNÍ KRVÁCENÍ
Zástava krvácení je hned po bezpečnosti záležitost, která nás musí zajímat prioritně. V prostředí, které je rizikové (bojová operace, nedostupnost terénu, aktivní střelec), se pro ošetření preferují turnikety (škrtidla). Dále je turniket přínosný při své-pomoci (self-aid). Turniketem jste schopni zaškrtit končetinu jednou rukou – dokonce vlastní poraněnou končetinu. O turniketech najdete na tomto webu hned několik článků, ale shrnu to – pořiďte si originální turniket doporučený komisí pro TCCC. Další možností zástavy krvácení je použití různých gáz a obvazů. Toto uplatníte v místech, kde turniket nelze naložit (například oblast třísel, podpaží, krku). Zde lze použít také hemostatické obvazy, u nichž je doporučeno držet poctivě tlak do rány po dobu 5 minut a následně obvázat.
O turniketech:
KRVÁCENÍ, KTERÉ NEVIDÍME (vnitřní krvácení)
Život zde zachrání především rychlý transport do nemocnice, kde je možné provést život zachraňující operaci – rychlost bývá při bojové operaci větší problém, než při běžné situaci v ČR (avšak i zde mohou být časy transportu do nemocnice delší - například u aktivního střelce nebo transport z obtížně přístupného terénu).
Střela, která prochází tělem, poškozuje všechny tkáně. Při poranění v oblasti břicha nebo hrudníku je pro raněného nejdůležitější, aby se co nejrychleji dostal do nemocnice, která je schopna provést diagnostiku a případně operaci, která raněnému zachrání život. Břicho je velká dutina plná orgánů. Z logiky věci tedy nelze do dutiny břišní nacpat gázu, protože by to nefungovalo. V rámci první pomoci tedy postačí přiložit na ránu gázu nebo látku a držet (použijeme výhradně přímý tlak bez aplikace čehokoli do dutiny břišní). Krvácení směrem ven z dutiny břišní navíc nemusí být nijak velké, krev se hromadí v břiše.
Poranění střelou v oblasti hrudníku může způsobit krvácení a následně hromadění krve v hrudníku, také může střela poškodit srdce nebo se může hromadit vzduch v hrudníku mimo plíce (a může se rozvinout tzv. tenzní pneumotorax = stav, kdy s každým nádechem dochází k hromadění vzduchu v pohrudniční dutině a tím vzniká přetlak. Vzduch nemůže z hrudníku unikat, postupně utlačuje plíce a srdce). Všechny tyto stavy přímo ohrožují raněného na životě a je nutné, aby záchranná služba přijela co nejrychleji, provedla nejnutnější úkony a raněného dopravila k finálnímu ošetření (nemocnice). U otevřené rány hrudníku můžeme aplikovat 2 postupy (oba jsou popsané v části první pomoc v Guidelines pro resuscitaci 2021 a PHTLS – NAEMT). První varianta je nechat ránu volně bez krytí (při velkém krvácení použijeme opět přímý tlak). Druhou možností je použití hrudního krytí (chlopně s ventilem). Tato chlopeň se při nádechu nasaje proti poranění a zabrání tak vstupu vzduchu do hrudníku mimo plíce. Když však raněný vydechuje, přebytečný vzduch v dutině může z hrudníku ven. Tuto chlopeň by však měli použít pouze vyškolení jedinci, protože pokud se po přiložení hrudního krytí začne stav raněného horšit, musí vědět, jak postupovat dále.
VYBAVENÍ DO LÉKÁRNIČKY NA STŘELNICI
Aby bylo možné použít sofistikovanější pomůcky, než jen holé ruce, je třeba mít tyto pomůcky u sebe. Čas od času na kurzu první pomoci narazím na člověka, který řekne: "Naložím turniket a mám vyřešeno." S tím nemám problém, jen dotyčného vždy požádám, aby mi ukázal, jaký turniket používá - obvykle ale u sebe žádný nemá :-). Nejprve si vyberte vybavení a až následně lékárničku. Přizpůsobte velikost lékárničky vybavení, nikoli na opak. Na střelnici byste měli mít lékárničku na svém opasku. A to tak, že na ni dosáhnete oběma rukama a jste schopni si z ní vybavení vyndat jednou rukou. Turniket je vhodnější mít na opasku zvlášť, abyste bych schopni si ho rychle aplikovat na svou vlastní zraněnou končetinu.
I když v podmínkách ČR velmi dbáme na rychlé volání a dojezd záchranné služby a máme k dispozici data, že se profesionální péče dostane pacientovi obvykle v řádech minut, přesto existují pomůcky, které na střelnici osobně nosím a také doporučuji ostatním. Především jde o:
RUKAVICE: Ve chvíli, kdy mám rukavice na rukách, můžu i bez dalších pomůcek tlačit rukou (prsty) na ránu, aniž by hrozil přenos infekčního onemocnění.
TURNIKET: O turniketu v laické první pomoci bylo řečeno i napsáno mnoho. Lidi ze záchranky často říkají, že turniket v životě nepoužili (nebo jen minimálně). I tak existují stavy, kdy je turniket potřeba. A kdo jiný by ho měl aplikovat než ten, kdo je raněnému nejblíž? Na aplikaci turniketu může být po 8 minutách dojezdu první posádky docela pozdě, ne? Osobně jsem turniket použila také jen „párkrát“, ale u všech těch stavů mohl být naložený už dříve, kdyby u sebe zachránci turniket měli (amputace pod kolenem motorovou pilou v obtížně přístupném terénu, amputace v předloktí cirkulárkou, amputace obou dolních končetin přejetím vlakem, hluboké rány končetin po propadnutí skleněnou tabulí a další).
GÁZA/OBINADLO: Obecně něco, co můžete nacpat do rány a rukama proti ráně tlačit. Je možné vybrat si z řady moderních materiálů (například izraelský tlakový obvaz, Olaes, komprimovaná obyčejná gáza, hemostatická gáza) nebo jen prostě obyčejné obinadlo za pár korun. Při ošetření musíte ale dodržet tu definici přímého tlaku do rány – právě tento tlak zastavuje krvácení, obvaz to sám neudělá. Problematika hemostatických gáz je obsáhlejší – ano, hemostatika budou účinnější než obyčejná gáza. Připravme si ale minimálně 1 000,- za jeden takový balíček a na možné zvídavé otázky od některých profesionálních zdravotníků. Do své lékárničky, kde je omezený prostor, volím materiály, které jsou vakuově balené, protože zabírají méně místa (například izraelský tlakový obvaz T3, FCP 02, Combat Gauze, komprimovanou gázu NAR).
NŮŽKY: Pokud si můžete vybrat, upřednostněte vždy trauma nůžky před noži a jinými udělátky na rozříznutí oblečení. Více napoví tento článek Rozstřihnout, ne pořezat.
HRUDNÍ CHLOPEŇ: Osobně hrudní krytí v lékárničce mám. Když už chodíte na střelnici, chcete být pravděpodobně vybaveni trochu lépe, než když jen jezdíte z domu autem do kanceláře, na nákup a zpět. Výborné hrudní krytí, které je chváleno NAEMT, je například Russel Chest Seal.
PROČ NEPORADÍM OBECNÉ "POŘIĎ SI KOMPLETNÍ IFAK" (jak je popsáno zde)
Jako zdravotník mám problém například s dekompresní jehlou v rukách laiků. Často mi někdo argumentuje krajní nouzí. To je otázka, konkrétní případ by vždy posuzoval soudní znalec, nelze jen prohlásit "udělal jsem to v rámci krajní nouze". Je to výkon, který je instruktory popisován jako jednoduchý a život zachraňující. Když se tento postup trénuje na figuríně a bez odpovědnosti, je to vždy jednoduché. Možná se ale zkuste takového instruktora zeptat, kolikrát tento jednoduchý výkon prováděl na živém člověku a ve chvíli, kdy se musel sám rozhodnout, že jej provede. Protože realita je skutečně jiná, než výcvik na figuríně, vepřových žebrech nebo na oddělení patologie, kde (pardon) už není co zkazit. Nakonec, i samotné doporučení komise pro TCCC je takové, že tento výkon by měli dělat pouze profesionální zdravotníci nebo vyškolení laici, kteří jsou ale zároveň nasazeni v boji. V konečném důsledku je toto ale na zodpovědnosti instruktora a jednotlivého člověka, který pomoc poskytuje.
Další takovou pomůckou je NPA (nosní vzduchovod). Pokud se nejedná o výkon, který provádíte často, může se stát, že něco zapomenete - například to, jak naměřit správnou délku nebo jak jej aplikovat, aby nebylo způsobeno další poranění samotnou aplikací. Nemůže se stát, že dojde vlivem nervozity a nezkušenosti k zaměření pozornosti neprávným směrem (na samotný NPA) a přehlédnutí například zástavy dýchání? Opět je to na zvážení každým jednotlivcem. Návod "udělej si kurz TECC, TCCC, tam tě vše naučí" je potřeba brát s rezervou. Naučí - ale pokud tuto činnost neprovádíme rutinně (nebo neabsolvujeme každé 3-4 měsíce opakovací výcvik, část znalostí a dovedností zapomeneme). Proto je pro laiky nejjednodušší upřednostnit jen ty nejpodstatnější dovednosti a ty často trénovat.
Na závěr - minimum, které určitě na střelnici doporučím, je klasická trojka:
turniket (doporučený CoTCCC)
gáza v jakékoli formě s obinadlem
rukavice (nitril, latex)
Dále dle zkušeností, výcviku a preferencí.
Zdroje použité v článku:
PHTLS: Prehospital Trauma Life Support (2023) Jones and Bartlett Publishers, Inc
AHDR: All Hazards Disaster Response (2020) Jones and Bartlett Publishers, Inc
Comments